Demande de rendez-vous de bilan

Cher(s) parent(s),

Notre cabinet dentaire est exclusivement dédié aux enfants de 0 à 16 ans. Il est spécialisé dans le bilan bucco-dentaire de l’enfant et la prise en charge globale des soins dentaires pédiatriques.

Nous allons profiter de cette première rencontre afin de faire connaissance avec votre enfant, son tempérament, sa croissance, sa santé globale, sa santé buccale, sa culture alimentaire ainsi que sa pratique du brossage.

Nous vous remercions d’avoir dûment complété ce questionnaire. A réception de celui-ci, nous serons alors en mesure de vous proposer un rendez-vous pour un bilan bucco-dentaire de votre enfant.

1 Informations du cabinet

2 Informations du patient

AVEZ-VOUS BIEN PRIS CONNAISSANCE DES ELEMENTS CI-DESSOUS ?

Vous demandez un RDV dans un cabinet spécialisé pour les enfants.

Ce bilan permet d'avoir une vison globale de la santé bucco-dentaire de l’enfant. Lors de ce premier rendez-vous de bilan, aucun soin ne sera effectué sur l’enfant. Ce bilan comprend : un examen clinique, un examen radiographique, un examen bactériologique et un bilan des habitudes de brossage et alimentaires de l’enfant.

Important ! Une part des honoraires n'est pas prise en charge. Le cout du bilan est de 175 euros dont 90 euros non pris en charge. Cela comprend des actes qui ne sont pas référencés dans la nomenclature de la sécurité sociale.

Les RDV ont lieu durant les mêmes jours et horaires que l'école. En cas de besoin, un justificatif médical d'absence peut être demandé au secrétariat.

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Si votre enfant est ou a été malade, cocher la ou les cases correspondantes et préciser :

Maladie du coeurAllergieAsthmeTrouble ou retard du développementMaladie génétiqueAutres

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Votre enfant suit il un traitement régulier ?

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Votre enfant a-t-il des caries ?

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Souffre-t-il ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il déjà été vu par un dentiste

OuiNon

Si oui, merci de préciser : pour quelle raison ?

Votre enfant a-t-il déjà bénéficié d'un suivi prophylactique ?

OuiNon

Le père, la mère de l’enfant ont-ils déclaré une maladie carieuse ?

OuiNon

Un des parents a t'il été suivi en prophylaxie ?

OuiNon

Votre enfant est il suivi par un orthodontiste ?

OuiNon

Par quel praticien ?

Depuis combien de temps ?

Votre enfant a-t-il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ?

OuiNon

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A réception de ce formulaire, nous prendrons contact avec vous afin de convenir d’un rendez-vous pour un bilan. Nous vous informons que les rendez-vous de bilan sont proposés : les lundis, mardis, mercredis et jeudi de 9h00 à 17h30 uniquement.

Agissant en qualité de :

ChoisissezPèreMèreResponsable légalTuteur

Nom

Prénom

Autorise le Docteur Ivanka COUDREAU à dispenser les soins nécessaires à la réalisation des actes prévus sur l’enfant.

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