Demande de rendez-vous de bilan

Cher(s) parent(s),

Notre cabinet dentaire est exclusivement dédié aux enfants de 0 à 16 ans. Il est spécialisé dans le bilan bucco-dentaire de l’enfant et la prise en charge globale des soins dentaires pédiatriques.

Nous allons profiter de cette première rencontre afin de faire connaissance avec votre enfant, son tempérament, sa croissance, sa santé globale, sa santé buccale, sa culture alimentaire ainsi que sa pratique du brossage.

Nous vous remercions d’avoir dûment complété ce questionnaire. A réception de celui-ci, nous serons alors en mesure de vous proposer un rendez-vous pour un bilan bucco-dentaire de votre enfant.

1 Informations du cabinet
2 Informations du patient
AVEZ-VOUS BIEN PRIS CONNAISSANCE DES ELEMENTS CI-DESSOUS ?

Parents séparés

Si votre enfant est ou a été malade, cocher la ou les cases correspondantes et préciser :
Votre enfant a déjà été hospitalisé
Votre enfant suit il un traitement régulier ?

Votre enfant a-t-il des caries ?
Souffre-t-il ?
Votre enfant a-t-il déjà été vu par un dentiste
Votre enfant a-t-il déjà bénéficié d'un suivi prophylactique ?
Le père, la mère de l’enfant ont-ils déclaré une maladie carieuse ?
Un des parents a t'il été suivi en prophylaxie ?
Votre enfant est il suivi par un orthodontiste ?
Votre enfant a-t-il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ?

A réception de ce formulaire, nous prendrons contact avec vous afin de convenir d’un rendez-vous pour un bilan. Nous vous informons que les rendez-vous de bilan sont proposés : les lundis, mardis, mercredis et jeudi de 9h00 à 17h30 uniquement.

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Nous ne sommes PAS un cabinet dentaire pédiatrique comme les autres !!

Nous ne pratiquons aucun soin lors de la première visite de bilan et nous assurons un suivi de soins en continu. Si vous souhaitez intervenir en urgence pour une carie de votre enfant, veuillez vous adresser à des confrères.

Une part des honoraires n’est pas prise en charge. Elle est à 80€. Elle comprend des actes qui ne sont pas référencés dans la nomenclature de la sécurité sociale.

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