Questionnaire COVID

Cher parent,

Dans ce contexte de crise sanitaire, notre souci est d’assurer à l’ensemble de nos patients la meilleure prise en charge possible, dans des conditions de sécurité optimales et exigeantes. Pour ce faire, nous avons besoin de votre totale coopération et vous remercions de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous.

1 Step 1

Nom / Prénom du patient

Âge du patient

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Date de naissance

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Votre enfant a-t-il eu de la fièvre ? (> 38°C)

OuiNon

Votre enfant tousse-t-il ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il eu ou a-t-il des troubles intestinaux, comme une diarrhée ou des vomissements ?

OuiNon

Votre enfant souffre-t-il de maux de tête ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il eu des courbatures ou des douleurs ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il mal à la gorge ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il le nez qui coule ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il eu une perte de l’odorat ou du goût ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il plus de difficultés à respirer que d’habitude ? Ou est-il facilement essoufflé ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il été en contact avec une personne présentant ces symptômes, ou ayant testée positive au Covid-19 ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il été testé au Covid-19 ?

OuiNon

Quand et avec quel résultat ?

Votre enfant souffre-t-il d’une pathologie particulière ?

OuiNon

Laquelle ?

Votre enfant vit-il avec des personnes qui travaillent en dehors de votre domicile, à l’heure actuelle ?

OuiNon

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

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