Questionnaire COVID

Cher parent,

Dans ce contexte de crise sanitaire, notre souci est d’assurer à l’ensemble de nos patients la meilleure prise en charge possible, dans des conditions de sécurité optimales et exigeantes. Pour ce faire, nous avons besoin de votre totale coopération et vous remercions de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous.

1 Step 1
Votre enfant a-t-il eu de la fièvre ? (> 38°C)
Votre enfant tousse-t-il ?
Votre enfant a-t-il eu ou a-t-il des troubles intestinaux, comme une diarrhée ou des vomissements ?
Votre enfant souffre-t-il de maux de tête ?
Votre enfant a-t-il eu des courbatures ou des douleurs ?
Votre enfant a-t-il mal à la gorge ?
Votre enfant a-t-il le nez qui coule ?
Votre enfant a-t-il eu une perte de l’odorat ou du goût ?
Votre enfant a-t-il plus de difficultés à respirer que d’habitude ? Ou est-il facilement essoufflé ?
Votre enfant a-t-il été en contact avec une personne présentant ces symptômes, ou ayant testée positive au Covid-19 ?
Votre enfant a-t-il été testé au Covid-19 ?
Votre enfant souffre-t-il d’une pathologie particulière ?
Votre enfant vit-il avec des personnes qui travaillent en dehors de votre domicile, à l’heure actuelle ?
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - Générateur de formulaires WordPress
Menu